[Vollständiger Name und Unternehmens-/Apothekenbezeichnung]
[Straße und Hausnummer]
[PLZ] Hannover
[Telefonnummer]
[E-Mail-Adresse]
[Apothekeninhaber/in mit vollständigem Namen]
[Berufsbezeichnung Apotheker/in, Staat der Verleihung]
[Zuständige Apothekerkammer und Aufsichtsbehörde, Kammerzugehörigkeit, berufsrechtliche Regelungen]
[USt-IdNr., falls vorhanden und erforderlich]
[Weitere apothekenspezifisch erforderliche Kennzeichnungen und Angaben prüfen]